Formato de Voluntad Anticipada

Teléfono:*

Teléfono 2:

Correo electrónico:*

DATOS GENERALES:
Nombre completo:*

Nacionalidad:*

Lugar y fecha de nacimiento:*

Domicilio:*

Ocupación:*

RFC y CURP:*

Estado civil:*
SolteroCasadoDivorciadoViudoUnión Libre

Nombre del cónyuge primer matrimonio:

¿Vive?
SiNo

Nombre del cónyuge segundo o posteriores matrimonios:

¿Vive?
SiNo

Hijos del suscriptor:

Nombre de los padres:
Madre:

¿Vive?
SíNo

Padre:

¿Vive?
SíNo

DISPOSICIONES
Manifiesta su negativa a someterse a tratamientos médicos para prolongar su vida
SiNo

Representante: (corrobora la realización del documento de voluntad anticipada)
Datos generales del representante:
Nombre:*

Nacionalidad:*

Lugar y fecha de nacimiento:

Domicilio:*

Ocupación:*

RFC y CURP:*

Estado civil:*
SolteroCasadoDivorciadoViudoUnión Libre

Número telefónico:*

Correo electrónico:*

¿Desea otorgar su consentimiento para que a su muerte se disponga de alguno o de todos
sus órganos? NoSí

En caso de haber seleccionado No, especifique
a) No desea que se mencione en su documento de voluntad anticipada.b) Que se manifieste su negativa para donar cualquiera de sus órganos.

En caso de haber seleccionado Sí, especifique
c) Sobre la totalidad de sus órganos.d) Sobre algún órgano en específico.

¿Es el primer documento de voluntad anticipada que otorga?
SíNo

Testigos: (solo se requieren dos testigos en los casos en que el testador):
i) No sepa o no pueda firmar
ii) sea sordo
iii) no sepa o no pueda leer
iv) no tenga identificación oficial con fotografía
v) cuando a juicio del notario le sean requeridos

Datos generales de testigo(s):
Nombre:*

Nacionalidad:*

Lugar y fecha de nacimiento:*

Domicilio:*

Ocupación:*

RFC y CURP:*

Estado civil:*
SolteroCasadoDivorciadoViudoUnión Libre